Richiesta affiliazione SIOMMMS Centri Clinici Il sottoscritto Nome e Cognome Indirizzo e-mail chiede in qualità di socio SIOMMMS che il Centro presso cui esercita la propria attività medica venga inserito fra i Centri affiliati SIOMMMS e nella relativa lista pubblicizzata sul sito web societario. A tal fine, sotto la propria responsabilità, dichiara di essere socio SIOMMMS in regola con la corresponsione della quota associativa; di svolgere la propria attività clinica osteometabolica attenendosi alle Linee Guida SIOMMMS; di fornire al paziente un percorso diagnostico (laboratoristico e strumentale) e terapeutico di qualità. Centro Struttura di appartenenza Indirizzo Città Regione Telefono struttura E-mail struttura Socio che esercita nel Centro Eventuali collaboratori Modalità di prenotazione Responsabile della Struttura Offerta assistenziale: Ambulatorio Visita Specialistica Osteometabolica: Densitometro: Densitometro: SI presso il proprio Centro SI presso un Centro convenzionato NO Modello Densitometro proprio o in convenzione con altro Centro, da specificare Radiologia tradizionale: Radiologia tradizionale: SI presso il proprio Centro SI presso un Centro convenzionato NO Modello Radiologia proprio o in convenzione con altro Centro, da specificare Altre apparecchiature: (TC, RM, HR-pQCT) Altre apparecchiature: (TC, RM, HR-pQCT) SI utilizzate presso il proprio Centro SI utilizzate presso un Centro convenzionato NO Modello delle apparecchiatura utilizzate, proprie o in convenzione con altro Centro, da specificare Laboratorio analisi: Laboratorio analisi: SI presso il proprio Centro SI presso un Centro convenzionato NO Centro convenzionato per laboratorio analisi Eventuale interesse/disponibilità a partecipare a studi multi-centrici di ricerca a carattere clinico/epidemiologico sotto l’egida societaria Eventuale interesse/disponibilità a partecipare a studi multi-centrici di ricerca a carattere clinico/epidemiologico sotto l’egida societaria SI NO Data Firma SaveClear Invia
